【붙임1】

2014학년도 대학수학능력시험

응시수수료 환불 신청서

◉ 원서접수처 : (           )고등학교 또는 (          )교육청

성 명		수 험 번 호
주민등록번호		연락처	핸드폰
			집(학교 등)
계 좌 번 호	※ 본인 또는 직계가족 명의의 계좌번호만 가능 단, 직계가족 명의의 계좌번호 기재 시 관계를 증명하는 서류 1부 제출 ( 은행) (예금주: )
환 불 신 청 사 유
【 아래의 내용 중 해당 사유 □란에 ‘√’ 확인 표시 】 - 한 영역(선택과목)이라도 답안지(백지답안지 포함)를 제출한 경우, 환불 신청할 수 없으며, 허위 신청 시, 관계법령에 의거 처벌을 받을 수 있음. □ 천재지변 □ 질병 : 증빙서류(진단서, 소견서, 처방전 등) 1부 첨부 □ 수시모집 최종합격 : 증빙서류(합격통지서 또는 합격증명서 등) 1부 첨부 □ 군입대 : 증빙서류(군복무확인서(증명서) 등) 1부 첨부 □ 사망 : 증빙서류(사망진단서, 사망확인서 등) 1부 첨부 ※ 대리인이 신청할 경우, 관계를 증명하는 서류(가족관계증명서 등) 1부도 함께 제출

2013. 11.

∙  (본인) 신 청 자 :         성명                 (인)

∙ (대리인이 신청하는 경우)  대 리 인 :         성명                 (인)

주민등록번호 :

신청자와의 관계 :

대리인 연락처 :

업무 담당자 확 인	(인)

시도교육감 귀하